Fenotyp żeński w ADHD - wszystko co chcielibyście wiedzieć, ale nie wiecie o co zapytać

W ostatnich latach obserwuje się wzmożone zainteresowanie badawcze obszarem kobiecego fenotypu w zaburzeniach neurorozwojowych, zwłaszcza w odniesieniu do zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Do niedawna niemal wszystkie badania w tej dziedzinie koncentrowały się na chłopcach i mężczyznach. Obraz ADHD u kobiet był w dużej mierze pomijany zarówno w praktyce klinicznej, jak i w badaniach naukowych (Young i in. 2020).

Coraz więcej badań wskazuje, że obraz kliniczny tego zaburzenia może prezentować się u kobiet odmiennie niż u mężczyzn, co sprawia, że kobiety często pozostają niezdiagnozowane, błędnie diagnozowane lub otrzymują diagnozę ze znacznym opóźnieniem. Niewłaściwa identyfikacja symptomów skutkuje niejednokrotnie trudnościami w ich codziennym funkcjonowaniu, zaburzeniami nastroju i ograniczoną dostępnością odpowiedniego wsparcia.

Utracone pokolenie kobiet

Całą grupę demograficzną kobiet określa się obecnie mianem „utraconego pokolenia”. Na pierwszy rzut oka funkcjonują one jak osoby neurotypowe, jednak zmagają się z depresją i zaburzeniami lękowymi, które są wynikiem nierozpoznanych wewnętrznych przeżyć, niezgodnych z oczekiwaniami oraz postrzeganiem przez otoczenie. Diagnoza jest jednocześnie błogosławieństwem i przekleństwem: przynosi ogromną ulgę, ale skłania także do zastanowienia się, jak wiele mogło być inaczej, gdyby tylko wiedziały wcześniej (Anderson 2016). Głos neuroodmiennych kobiet, których problemy przez lata były ignorowane z uwagi na męskie kryteria diagnostyczne ADHD, wybrzmiewa i zajmuje istotne miejsce w społecznym dyskursie (Nerenberg 2022). Równocześnie rosnąca liczba diagnoz oraz dynamiczny rozwój nauki stawiają przed nami istotne pytania: co kryje się za żeńskim fenotypem neuroodmienności, jakie strategie przyjmują neuroatypowe kobiety, a co najważniejsze – w jaki sposób doświadczają one świata oraz jakie ma to implikacje zarówno dla pacjentek, jak i dla diagnostów oraz specjalistów z sektora ochrony zdrowia psychicznego.

(…)

Kobiety diagnozowane są rzadziej i później

W literaturze naukowej opisano różnice płciowe w częstości występowania ADHD, przy czym dane wskazują, że występowanie ADHD u chłopców w próbach epidemiologicznych jest 2–3-krotnie wyższe (Nussbaum 2012). W 2011 roku ADHD dotykało 7,3% dziewcząt, w porównaniu do 16,5% chłopców. Co ciekawe, wraz ze wzrostem świadomości na temat ADHD u dziewcząt pojawiają się dowody na to, że chłopcy są nadmiernie diagnozowani z ADHD (Visser i in. 2014). W okresie dzieciństwa zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi częściej diagnozowany jest u chłopców niż dziewcząt, przy szacowanym stosunku płci wynoszącym 3:1 (Willcutt 2012). Zauważalna jest istotna dysproporcja płci w zakresie częstości kierowania na diagnozę. W okresie nauki szkolnej stosunek chłopców do dziewcząt, u których rozpoznano ADHD, waha się w przedziale od 2:1 do 10:1; wyższe wartości obserwuje się w próbach klinicznych w porównaniu do prób populacyjnych (Arnett i in. 2015; Willcutt 2012).

Częstość występowania ADHD w wieku dorosłym wydaje się porównywalna między płciami, jednak kobiety są starsze od mężczyzn w momencie postawienia diagnozy ADHD (Willcutt 2012; Grevet i in. 2006). Podejścia do ADHD różnią się w zależności od płci diagnozowanej osoby i informatorów (rodziny, nauczyciele, współpracownicy) (Coles i in. 2012: 101–108).

Chłopcy istotnie częściej niż dziewczynki otrzymują rozpoznanie ADHD. U dziewcząt objawy często są trudniej dostrzegalne, ponieważ opracowują one bardziej efektywne strategie radzenia sobie, które maskują symptomy w odróżnieniu od mężczyzn. Dodatkowo współwystępowanie lęku i depresji u kobiet z ADHD może prowadzić do błędnych lub stawianych diagnoz w drugiej lub nawet trzeciej dekadzie życia. Pozbawione właściwej diagnozy, leczenia i terapii dziewczęta z ADHD doświadczają negatywnych konsekwencji w postaci problemów w nauce i z zachowaniem (Gershon 2002: 143).

Normy i konstrukty społeczne wpływają na maskowanie objawów ADHD u kobiet

Normy i konstrukty społeczne wywierają istotny wpływ na postrzeganie osób z ADHD przez otoczenie, jak i ich percepcję samych siebie (Holthe 2013). Standardy te są zróżnicowane w zależności od płci; od kobiet i dziewcząt wymaga się, by prezentowały stereotypowo „kobiece” zachowania i cechy, takie jak empatia, dbałość o relacje, dobra organizacja oraz posłuszeństwo (Holthe 2013). Aby uniknąć społecznego ostracyzmu, wiele dziewcząt z ADHD wkłada znaczący trud w maskowanie objawów (Waite 2016). Badanie opublikowane w 2009 roku badało kwestię zakłóceń jako czynnika różnic płciowych w dysproporcji diagnoz ADHD u chłopców i dziewcząt. Ponieważ nauczyciele porównują te dziewczynki z ich rówieśnikami płci męskiej, mogą bagatelizować mniej oczywiste objawy ADHD u dziewcząt i nie sugerować konieczności diagnozy w tym kierunku (Ohan, Visser 2009).

(…)

"Kobiece" i "męskie" objawy kliniczne - różnice i podobieństwa

Metaanaliza opublikowana przez Loyer-Carbonneau i współpracowników (2020) dostarcza istotnych wniosków:

1. Ekspresja objawów ADHD różni się w zależności od płci: dziewczęta są mniej nadpobudliwe i mają mniejsze trudności z kontrolowaniem reakcji motorycznych.

2. Niemniej jednak, podobnie jak chłopcy, dziewczęta borykają się z problemami z uwagą i kontrolowaniem rozproszenia uwagi.

3. Objawy u dziewcząt są subtelniejsze, co sprawia, że są mniej dostrzegalne i rzadziej prowadzą do skierowania po specjalistyczną pomoc.

4. Chłopcy z ADHD doświadczają większych problemów z elastycznością poznawczą, co może wynikać z późniejszego rozwoju mózgu u chłopców niż u dziewcząt.

5. Deficyty w zakresie pamięci roboczej, planowania i uwagi występują równie często u obu płci.

6. Dziewczęta z ADHD mają podobne trudności w zakresie funkcji wykonawczych i koncentracji uwagi jak chłopcy, ale ich objawy są trudniejsze do dostrzeżenia, co może prowadzić do opóźnienia w diagnozie.

Wśród mężczyzn częściej obserwuje się występowanie zaburzeń neurorozwojowych, takich jak zaburzenia ze spektrum autyzmu, ADHD, zespół Tourette’a. Z kolei u kobiet częściej obserwuje się objawy lękowe, depresyjne oraz zaburzenia odżywiania (Kacz-kurkin i in. 2019). Innymi słowy, chłopcy i mężczyźni są bardziej podatni na zaburzenia o charakterze eksternalizacyjnym, natomiast dziewczęta i kobiety częściej doświadczają zaburzeń internalizacyjnych. Podobnie chłopcy częściej wykazują wspomniane zaburzenia niż dziewczęta, natomiast w okresie dojrzewania i dorosłości to kobiety częściej prezentują objawy tych zaburzeń (Kaczkurkin i in. 2019).

ADHD u dziewcząt i kobiet objawia się w sposób odmienny od kryteriów diagnostycznych przyjętych dla tego zaburzenia. Żeński fenotyp ADHD charakteryzuje się specyficznym obrazem klinicznym, gdzie symptomy internalizacyjne (np. nieuważność czy deficyty pamięci) są bardziej obserwowalne niż objawy eksternalizacyjne (np. impulsywność czy nadpobudliwość) (Chronis-Tuscano 2022; Mowlem i in. 2019).

Prezentacja objawów jest narażona na niedostrzeżenie przez środowisko, a także mniej prawdopodobne jest skierowanie na diagnozę i leczenie. Ponadto kobiety z ADHD mogą opracowywać lepsze strategie radzenia sobie niż mężczyźni z ADHD i w rezultacie mogą lepiej maskować lub łagodzić wpływ swoich objawów (Chronis-Tuscano 2022; Quinn, Madhoo 2014). Dziewczęta i kobiety z ADHD są bardziej narażone na depresję, lęk i zaburzenia odżywiania, często mają niewiele przyjaźni i wybierają niezdrowe relacje z powodu niskiej samooceny (Anderson 2016).Trudności związane z funkcjonowaniem społecznym i emocjonalnym mogą nasilać objawy nadwrażliwości na odrzucenie, a ryzyko samookaleczeń i prób samobójczych w tej grupie jest 4–5-krotnie wyższe niż u dziewcząt bez ADHD (Hinshaw i in. 2022; Hinshaw i in. 2012)

Objawy ADHD są postrzegane jako własne wady

Badania konsekwentnie pokazują, że dziewczęta są niedodiagnozowane w dzieciństwie (Hinshaw i in. 2022; Mowlem i in. 2019; Waite 2016). Presja na osiąganie wysokich wyników i sukcesów powoduje, że wiele dziewcząt z ADHD postrzega swoje objawy jako osobiste wady zamiast symptomów wymagających leczenia. Wśród symptomów obecnych w obrazie klinicznym, które mogą jednocześnie być odczytywane jako cechy charakteru, możemy wyróżnić (Quinn, Madhoo 2014):

• skłonność do marzycielstwa,

• trudności w przestrzeganiu instrukcji,

• popełnianie niedbałych błędów w pracach domowych i testach.

Dziewczęta i kobiety z ADHD mają tendencję do znacznych trudności w relacjach społecznych, funkcjonowaniu w grupie rówieśniczej oraz relacjach interpersonalnych w porównaniu do kobiet bez ADHD (Hinshaw i in. 2022; Young i in. 2020). Hinshaw i współpracownicy wykazali, że dziewczynki z ADHD miały mniejszą liczbę przyjaciół, mniej stabilne przyjaźnie oraz więcej negatywnych cech (w tym konfliktowość) w swoich przyjaźniach niż dziewczynki bez ADHD (Hinshaw i in. 2016; Blachman, Hinshaw 2002: 625–640).

Trudności w interakcjach społecznych u dziewcząt z ADHD mogą wynikać z ich strategii działań w sytuacjach społecznych, a także impulsywności poznawczej; badanie wykazało, że dziewczynki w wieku od 6 do 12 lat z rozpoznaniem ADHD są bardziej skłonne do reagowania na hipotetyczne scenariusze społeczne negatywnymi i/lub agresywnymi działaniami niż dziewczynki bez ADHD (Quinn i Madhoo 2014; Thurber i in. 2002: 442–452).

Nadwrażliwość na odrzucenie - bolesny objaw zaburzeń regulacji emocji

ADHD to jedno z zaburzeń, które wiąże się z wysokim poziomem odbierania i postrzegania krytyki (Beaton i in. 2020; Mueller i in. 2012: 101–114). Nadwrażliwość na odrzucenie (rejection sensivity dysphoria, RSD) jest jednym z przejawów zaburzeń regulacji emocji, które są częstym, lecz mało zrozumianym i niedostatecznie zbadanym zespołem symptomów ADHD, zwłaszcza u kobiet i dziewcząt.

Osoby doświadczające RSD odczuwają „nieznośny” ból w wyniku postrzeganego lub rzeczywistego odrzu-cenia, drwin lub krytyki, a ich stan nie poprawia się nawet przy zastosowaniu terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) ani dialektycznej (DBT) (Beaton i in. 2020; Mueller i in. 2012: 101–114). Dodson podobnie jak Beaton i współpracownicy definiują nadwrażliwość na odrzucenie jako intensywną labilność nastroju wywołaną przez konkretne zdarzenia czy doświadczenia z wymienionych poniżej (Dodson 2020; Beaton i in. 2020):

• odrzucenie (rzeczywiste lub postrzegane jako zaprzeczenie miłości, akceptacji lub szacunku),
  dokuczanie, przekomarzanie się,

• krytyka, bez względu na to, czy jest konstruktywna,

• uporczywa samokrytyka lub negatywne myśli o sobie wywołane rzeczywistą lub postrzeganą porażką.Osoby z nadwrażliwością na odrzucenie mogą przejawiać następujące zachowania (Kooij i in. 2018: 14–34):

• nagłe wybuchy emocjonalne po rzeczywistej lub subiektywnej krytyce czy odrzuceniu,

• unikanie interakcji społecznych, w których mogą doświadczyć porażki lub krytyki (dlatego RSD często trudno odróżnić od zaburzenia lęku społecznego),

• niskie poczucie własnej wartości i negatywne postrzeganie siebie,

• uporczywe i nieustające surowe, negatywne samokrytyczne postrzeganie siebie, które prowadzi do stania się „największym wrogiem samych siebie”,

• skłonność do zamartwiania się i ruminacji,

• problemy w relacjach społecznych, zwłaszcza poczucie ciągłego bycia atakowanym i ekspresją defensywnych reakcji.

Rodzaj zaburzenia regulacji emocji obserwowany w ADHD charakteryzuje się niedostateczną samoregulacją objawów emocjonalnych, takich jak drażliwość, frustracja i złość, oraz niską tolerancją na frustrację, wybuchami gniewu czy labilnością nastrojów. Zaburzenia regulacji emocji w ADHD różnią się od epizodycznych objawów, takich jak wyraźna i przewlekła drażliwość występująca w kontekście zmienionych stanów nastroju, na przykład w trakcie epizodu skrajnego smutku lub manii. W przypadku ADHD „zaburzona regulacja emocji często przybiera formę krótkotrwałych, wyolbrzymionych reakcji na codzienne zdarzenia” (Surman i in. 2013: 274). W ostatnich latach w literaturze przedmiotu potwierdzono, iż istnieje teoria uzasadniająca obecność impulsywności emocjonalnej i niedostatecznej samoregulacji emocjonalnej jako podstawowych objawów ADHD (Faraone i in. 2018).

Neuroendokrynne mechanizmy modulujące objawy ADHD

Istotną kwestią jest również rola czynników neuroendokrynnych w wyrażaniu objawów ADHD u kobiet i dziewcząt. Haimov-Kochman i Berger (2014) w swojej pracy wskazali, że hormony płciowe modulują wewnątrzkomórkowe szlaki sygnalizacyjne uznawane za zaburzone w ADHD. Interakcja między hormonami płciowymi a funkcjami mózgu, o których mowa, może stanowić podstawę niektórych cech klinicznych kobiet z ADHD (Haimov-Kochman, Berger 2014). Może to wyjaśniać różnice w wyrażaniu objawów ADHD między mężczyznami a kobietami (Waite 2016).

Wahania hormonalne w różnych etapach życia mogą wpływać na nasilenie i sposób wyrażania się objawów ADHD, a tym samym oddziaływać na leczenie i rokowanie (Camara i in. 2022).

Badania wskazują, że hormony estrogenowe odgrywają istotną rolę w rozwoju mózgu, plastyczności synaptycznej oraz modulacji neuroprzekaźników (dopaminy i serotoniny), których niedobory obserwuje się w obrazie klinicznym ADHD (Roberts i in. 2018; Haimov-Kochman, Berger 2014). Estrogen reguluje wzrost dendrytów, wpływając na koordynację motoryczną, pamięć oraz regulację nastroju. Ponadto różnice płciowe w procesach nerwowych zachodzących w móżdżku są również modulowane przez estrogeny (Marrocco, McEwen 2016). Móżdżek stanowi część systemu kontroli wykonawczej, który zarządza pamięcią roboczą, podejmowaniem decyzji, rozwiązywaniem problemów oraz zachowaniami ukierunkowanymi na osiąganie celów (Borders 2020), a jego funkcjonowanie jest uznawane za dysfunkcyjne u osób z ADHD. Dostępność estrogenu w mózgu powo-duje wzrost stężenia dopaminy i serotoniny, które są związane z impulsywnością (Camara i in. 2022). Zmiany poziomu hormonów w różnych okresach życia kobiety mogą prowadzić do zmian w zakresie uwagi u zdrowych kobiet. W szczytowym okresie poziomu estrogenu uwaga może pogarszać się jeszcze bardziej u kobiet z ADHD (Shanmugan i in. 2016).

Następstwa niezidentyfikowanego ADHD u dziewcząt i kobiet: aspekty psychologiczne, edukacyjne i zdrowotne

Skutki niezdiagnozowanego ADHD u dziewcząt i kobiet stanowią podstawę dla wielu problemów społecznych w dzieciństwie oraz okresie dorastania. Dodatkowo objawy oraz trudności funkcjonalne obecne w tym okresie prawdopodobnie utrzymają się w dorosłości (Quinn, Madhoo 2014).

Kobiety i dziewczęta z ADHD wciąż doświadczają niższej samooceny i większego lęku w porównaniu do kobiet bez ADHD. Mają one tendencję do nadmiernego reagowania emocjonalnego na stresory życiowe oraz czują brak kontroli nad swoim życiem, co prowadzi do trudności w radzeniu sobie z obowiązkami domowymi, poczucia dezorganizacji, somatyzacji (w tym bólów głowy, bólów brzucha) i/lub problemów ze snem (Hinshaw i in. 2022; Quinn, Madhoo 2014).

Nauczyciele i rodzice często przegapiają sygnały ostrzegawcze, ponieważ uczucie dezorganizacji lub trudności w skupieniu bywają mylnie postrzegane jako zaburzenia depresyjne czy lękowe. W rezultacie, z braku właściwej diagnozy, dziewczynki, a póź-niej kobiety, tracą dostęp do kluczowych form wsparcia, psychoedukacji oraz terapii i leczenia farmakologicznego. Wiele dziewcząt i kobiet otrzymuje błędne rozpozna-nie i jest leczonych środkami na lęk lub depresję (Quinn, Madhoo 2014; Biederman i in. 1999: 966–975).

Większa świadomość po stronie pracowników służby zdrowia dotycząca specyficznego profilu objawów ADHD u kobiet i dziewcząt jest niezbędna do właściwej diagnozy i leczenia. Otrzymanie diagnozy ADHD może być kluczowe dla poczucia własnej wartości i tożsamości kobiety (Waite 2016). Wiele kobiet i dziewcząt doświadcza diagnozy jako momentu olśnienia, który dostarcza zewnętrznego wyjaśnienia dla ich zmagań i pozwala im zaakceptować samych siebie (Stenner i in. 2019).

Szkodliwe mity dotyczące ADHD obejmują przekonanie, że dorosłe kobiety, w tym odnoszące sukcesy zawodowe, nie mogą mieć ADHD. Wręcz przeciwnie – gdy struktura szkoły i studiów ustępuje miejsca chaosowi związanemu z równoważeniem pracy i posiadaniem dzieci, kontrolowanie symptomów wynikających z ADHD staje się trudniejsze (Anderson 2016).

Podsumowując…

Fenotyp żeński zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) stanowi istotne wyzwanie diagnostyczne, przede wszystkim ze względu na marginalizację objawów oraz stereotypy płciowe. Jak zauważają Nussbaum (2012) czy Visser i współpracownicy (2014), kobiety i dziewczęta z ADHD często pozostają niedodiagnozowane lub błędnie diagnozowane, co prowadzi do poważnego obniżenia szeroko pojętego dobrostanu psychicznego na przestrzeni życia. Obraz kliniczny ADHD, oparty głównie na objawach obserwowanych u chłopców, nie uwzględnia specyficznych doświadczeń kobiet, w których symptomy ADHD mogą być trak-towane jako cechy charakteru. Ponadto społeczno-kulturowe oczekiwania wobec kobiet, związane z empatią, organizacją czy posłuszeństwem, sprzyjają maskowaniu objawów, co utrudnia wczesną diagnozę oraz dostęp do odpowiedniego wsparcia. Dodatkowo współwystępujące zaburzenia, takie jak lęk, depresja czy zaburzenia odżywiania, mogą jeszcze bardziej komplikować trafną ocenę diagnostyczną (Quinn, Madhoo 2014).W ostatnich latach obserwuje się wzrost zainteresowania badaniami nad ADHD u kobiet, które przez długi czas były marginalizowane w praktyce klinicznej i przeglą-dach naukowych. Objawy ADHD u kobiet różnią się od tych obserwowanych u mężczyzn. Zamiast typowych objawów eksternalizacyjnych, takich jak impulsywność czy nadpobudliwość, u kobiet dominują objawy internalizacyjne, takie jak trudności w koncentracji, organizowaniu działań czy pamięci, które mogą być postrzegane jako cechy charakteru. Z tego powodu dziewczęta z ADHD często opracowują skuteczne strategie maskowania objawów, co utrudnia ich identyfikację przez nauczycieli i opiekunów, prowadząc do opóźnionej diagnozy.Brak wczesnej diagnozy sprawia, że wiele kobiet z ADHD funkcjonuje na zewnątrz jak osoby neurotypowe, jednak wewnętrznie borykają się z trudnościami natury psyychicznej, takimi jak depresja czy lęk. Otrzymanie diagnozy może stanowić moment ulgi, ale także wywołać refleksję nad tym, jak różne mogłoby być życie tych kobiet, gdyby diagnoza została postawiona wcześniej. Mimo rosnącej świadomości na temat ADHD u kobiet nadal istnieją liczne bariery utrudniające dostęp do odpowiedniego wsparcia diagnostycznego i terapeutycznego. Społeczne normy oraz stereotypy dotyczące „kobiecego” zachowania odgrywają kluczową rolę w maskowaniu objawów. Oczekiwania społeczne, takie jak empatia, organizacja czy posłuszeństwo, prowadzą do tego, że dziewczęta z ADHD starają się dostosować do tych norm, mimo trudności w koncentracji czy organizowaniu działań, co często skutkuje nie-zrozumieniem i nieuzasadnioną krytyką.Różnice w diagnozowaniu ADHD między chłopcami a dziewczętami mają także konsekwencje w dorosłości. ADHD jest częściej diagnozowane u chłopców we wczesnym dzieciństwie, u kobiet diagnoza stawiana jest dopiero w późniejszym wieku. W rezultacie wiele kobiet i dziewcząt z ADHD zmaga się z trudnościami w nauce, pracy zawodowej oraz w relacjach międzyludzkich. Problemy z koncentracją, organizowaniem działań czy przestrzeganiem instrukcji mają istotny wpływ na codzienne życie, prowadząc do niskiej samooceny oraz trudności zawodowych i osobistych. Ponadto kobiety i dziewczęta z ADHD często borykają się z trudnościami w budowaniu stabilnych relacji interpersonalnych. Zmniejszona stabilność przyjaźni, trudności w nawiązywaniu i utrzymywaniu pozytywnych relacji oraz impulsywne reakcje na sytuacje społeczne mogą prowadzić do poczucia izolacji społecznej oraz trudności w utrzymaniu trwałych więzi.Pomimo tych wyzwań diagnoza ADHD może stanowić moment przełomowy. Dla wielu kobiet jest to moment wyjaśniający wcześniejsze trudności i pozwalający na lepsze zrozumienie siebie. Choć świadomość na temat ADHD u kobiet wzrasta, wciąż istnieje potrzeba dalszej edukacji i zwiększenia świadomości, aby kobiety mogły otrzymać odpowiednie wsparcie diagnostyczne i terapeutyczne.

Zrozumienie specyfiki objawów ADHD u kobiet, a także wpływu społecznych oczekiwań na ich funkcjonowanie jest kluczowe dla postawienia właściwej diagnozy oraz zapewnienia kobietom lepszego wsparcia, co umożliwi im pełniejsze funkcjonowanie zarówno w życiu osobistym, jak i zawodowym.

Autorką jest Anna Skupińska – psycholożka Aury, która zajmuje się diagnozą oraz terapią zaburzeń neurorozwojowych (spektrum autyzmu oraz ADHD). Zainteresowania naukowe rozwija z Akademickim Centrum Wsparcia Psychologicznego UG, realizując projekty oraz prelekcje o tematyce nieróżnorodności.

Cały artykuł dostępny na stronie Progress Journal of Young Researchers.